無創呼吸機通氣治療慢阻肺合并呼吸衰竭的護理 護理疑難病例討論I'm selfish, impatient and a little insecure. I make mistakes, I am out of control and at times hard to handle. But if you can't handle me at my worst.

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I'm selfish, impatient and a little insecure. I make mistakes, I am out of control and at times hard to handle. But if you can't handle me at my worst.病例介紹01

病例介紹9床 XX 男 XX歲 住院號：XXXXXXX 診斷：1.慢性阻塞性肺病 2.呼吸衰竭 3.低蛋白血癥患者主訴：間斷咳嗽、咳痰、喘氣4年余，近一年來無明顯誘因癥狀加重，咳白色粘稠痰液，并有喘息、氣促，活動后加重。20XX-XX-XX因受涼后咳嗽、喘息加重一天，以“慢性阻塞性肺病”收我科。患者神志清楚，精神、飲食欠佳。尚能平臥休息，無發熱，無胸痛、心慌，無四肢水腫，口唇甲床紫紺，大小便正常，皮膚完好。既往史：高血壓I期，頸椎病，有吸煙史20余年、現已戒煙，有近日外出活動增大，未注意合理飲食、休息。

病例介紹入院查體：T:36.7℃， P:85次/min，R:35次/min， BP:120/60mmHg，Spo2:85%，隨機血糖：5.9mmol/l, 身高：175cm，體重：80kg 生活自理能力評分:35分 跌倒評分:35分， 皮膚評分:17分診療計劃：1.完善相關檢查： 急查血氣、生化、血常規、心電圖、痰培養。2.給予抗炎、平喘、祛痰、 呼吸興奮劑等藥物支持治療，持續無創呼吸機輔助呼吸。

02I'm selfish, impatient and a little insecure. I make mistakes, I am out of control and at times hard to handle. But if you can't handle me at my worst.疑點及解析

疑點及解析呼吸系統解剖

疑點及解析概念：慢性阻塞性肺疾病（簡稱COPD）：是一種具有氣流受限特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發展。COPD主要累及肺臟，也可引起肺外的不良效應。

疑點及解析COPD病理：氣道炎癥氣道阻塞氣道結構改變增加炎癥細胞數量/活性：中性粒細胞，巨噬細胞，CD8+ 淋巴細胞。提高 IL-8, TNF?, LTB4上皮增生、腺體過度增大、杯狀細胞變形、氣道纖維化

疑點及解析肺實質破壞：炎癥刺激，蛋白酶-抗蛋白酶失衡，蛋白酶導致肺組織結構功能破壞，肺泡牽拉作用消失，彈性回縮力下降。呼吸衰竭（簡稱呼衰）：是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態下亦不能維持足夠的氣體交換，導致低氧血癥（或不伴）高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理改變和相應臨床表現的綜合征。明確診斷需依據動脈血氣分析。呼衰分為I型、II型呼衰。I型呼衰 PaO2＜60mmHg，PaCO2 降低或正常。（僅有缺氧，無二氧化碳潴留）II型呼衰 PaO2＜60 mmHg，PaCO2＞50 mmHg。（既有缺氧，又有二氧化碳潴留）

疑點及解析呼衰病理生理改變及發生機理：主要病理生理改變：缺O2和CO2潴留。發生機制：1.肺通氣不足 2.通氣/血流（V/Q)比例失調3.肺內動-靜脈解剖分流增加4.彌散障礙5.氧耗量增加

疑點及解析疑點一：為什么慢阻肺合并呼衰的患者要進行無創輔助通氣？無創呼吸機的優點：COPD所致呼吸衰竭常規治療很難有效改善缺氧和二氧化碳潴留狀態，有創機械通氣創傷大，并發癥多，應首選無創呼吸機通氣治療。優點方便安全避免大創傷性治療降低并發癥發生率

疑點及解析無創呼吸機的工作原理：1、渦輪泵供給氣體壓力2、呼吸機閥門與泵調節壓力大小3、氣體通過單向閥進入面罩無創呼吸機對呼吸功能的影響：無創呼吸機是一種能代替、控制或改變人的正常生理呼吸，增加肺通氣量，改善呼吸功能的治療手段。1、改善呼吸肌做功環境2、肺泡復張3、降低氣道阻力4、改善CO2潴溜、缺氧

疑點及解析呼吸機治療的效果：皮膚的改變：甲床、面色紅潤血氧飽和度： 90-95%血氣分析: Pao2:88mmHg Paco2：40mmHg

疑點及解析疑點二：為什么該患者要進行營養支持？患者為什么要進行營養支持：長期使用呼吸機，急性期給予靜脈營養，不能經口進食最終導致食物攝入不足。患者使用抗生素引起菌群失調，使胃腸功能受損不能進行營養吸收慢阻肺患者靜息能量的消耗比正常人增加15%-20%，使患者處于高代謝狀態，加速能量消耗和分解

03I'm selfish, impatient and a little insecure. I make mistakes, I am out of control and at times hard to handle. But if you can't handle me at my worst.難點及解析

難點及解析難點二：對該患者如何進行營養支持干預？營養支持方法：靜脈營養支持：靜脈輸注包含葡萄糖、 白蛋白、長鏈脂肪乳劑、氨基酸、電解質、維生素和微量元素等的營養液。腸內營養支持：口服營養餐。

難點及解析營養評分表：評分≥ 4分，請營養科會診，制定營養治療方案，根據統計每日所需熱量為1800kcal，每日需碳水化合物247.5g、蛋白質67.5g-92.8g之間.以易消化流質、半流質為主。如菜葉、蛋花、爛面條、瓜果、魚豆制品等。

難點及解析定制食譜

難點及解析營養支持前后對照

難點及解析預防并發癥：腹瀉: 觀察大便情況，有無腹部不適。反流:采取抬高臥位、給予胃動力藥后癥狀緩解。預防誤吸: 誤吸評分、喂食抬高床頭，速度宜慢。

難點及解析難點二：如何用護理手段解決人機對抗的問題？ 人機對抗：患者與呼吸機對抗（簡稱人機對抗）實質上是呼吸機和自主呼吸兩個呼吸泵節奏不同引起的異常人機關系。人機對抗的判斷：1234出現煩躁不安,呼吸困難,呼吸節律呼吸動度不規則血氧飽和度下降心率增快,血壓升高呼吸機發出報警聲

難點及解析無創呼吸機人機對抗的原因：舒適感差清理呼吸道無效煩躁呼吸同步性差、面罩壓迫痰液增多、排痰困難造成的咳嗽次數增多睡眠障礙、言語表達障礙、合理鎮靜010203

難點及解析舒適感差：呼吸同步性差、面罩壓迫—護理措施：呼吸同步性差：指導患者行深而慢的節律呼吸:用鼻吸氣嘴呼氣，可對患者喊“吸 － 呼 － 吸－ 呼”口令，教會患者隨著呼吸機送氣而吸氣，使自己呼吸與呼吸機同步。面罩壓迫：面部使用減壓貼，定時解除面罩壓迫（飲食水、霧化吸入時、每4小時改鼻導管5-10min給氧1-2L/min）呼吸機的ST模式具有主動呼吸與被動呼吸功能，在患者有自主呼吸的時候，通過患者的自主呼吸來觸發呼吸機送氣，在患者有自主呼吸較差時，呼吸機自動送氣，不需要等患者自主呼吸來觸發送氣功能。

難點及解析清理呼吸道無效—護理措施：1.鼓勵患者少量多次飲水以稀釋痰液，每日補充1500 ml以上水。2.定時予以翻身扣背，松動痰液，指導患者咳痰，行體位引流。3.遵醫囑使用祛痰藥物，觀察用藥效果，痰液的性質及量的改變。4.對痰液多且咳嗽無力予以吸痰，動作輕柔規范，減少氣道損傷。

難點及解析煩躁：睡眠障礙、言語表達障礙、合理鎮靜—護理措施：睡眠障礙減少探視，將病人安置于單間，避免外界干擾。調低儀器聲及報警聲巡視時步態輕盈盡量減少不必要的干擾;并配合白天、夜晚時段予以調整燈光強度。白天以圖片及文字形式對病人宣教以分散注意力并保持清醒，夜間予以音樂療法促進病人睡眠，保證病人清醒-睡眠周期。

難點及解析煩躁：睡眠障礙、言語表達障礙、合理鎮靜—護理措施：言語表達障礙3.病人床邊放置簡易呼叫器，以提醒家屬及護士及時處理需要。2.指導病人使用肢體語言表達需求 。1.定時用圖片及寫字板形式詢問病人需要，如飲食、飲水、排便等。

難點及解析煩躁：睡眠障礙、言語表達障礙、合理鎮靜—護理措施：合理鎮靜？123與管床醫生溝通協調病人呼吸機使用效果，是否有必要使用鎮靜劑。使用鎮靜藥物時，觀察病人有無呼吸抑制，神志、意識改變。觀察病人有無呼吸型態改變。研究顯示:無創機械通氣聯合嗎啡，可提高無創通氣效率，同時防止漏氣所致的人機不同步。呼吸機治療引起患者的情感反應,如焦慮、恐懼也可造成呼吸頻率加快或憋氣引起人機同步性差,因此對此類患者要患者的心理疏導及護理,消除患者緊張心理必要時可給予適當鎮靜藥物。4

難點及解析難點三：患者病情穩定后如何盡早撤機撤機的指征1.引起本次呼吸衰竭的原因已被控制或去除。2.全身狀態改善, 血紅細胞壓積、血漿蛋白及電解質接近正常。3.血液動力學穩定, 包括血壓、心率等。4.無明顯腹脹,不會影響吸氣肌群的效能。5.12h內未使用血管活性藥物、肌松劑及鎮靜劑, 不影響中樞驅動和肌肉收縮力。

難點及解析

難點及解析撤機前的心理心理上經歷恐懼、適應、依賴、焦慮階段1、耐心解釋撤機得可能性、必要性、安全性2、音樂干預療法，消除緊張和恐懼3、每次撤機時1-2名護士及家屬陪伴患者，予以安全感

難點及解析撤機方式撤機方式直接離斷法：對病情較輕、短期( 幾天內) 或間歇使用呼吸機者，可試驗停機1h，觀察臨床表現和血氣分析，如無明顯異常即可撤機，無需過度階段。分次或間斷撤離：采用間歇停機的方法，鍛煉患者的自主呼吸。停機宜在早晨或上午進行，脫機后吸入氧氣。最好脫機時間為上午8 ～ 10 時，下午3 ～ 6 時，此時患者體力精力旺盛，耐受力強。

難點及解析撤機計劃呼吸功能鍛煉休息后進餐吸氧休息后上機病情穩定后撤機 吸氧

難點及解析國內、外COPD慢病管理的現狀：隨著我國人口老齡化的加劇，慢病發病人數快速上升，慢病導致的死亡人數已占到我國總死亡人數的85％，其疾病負擔已占我國總疾病負擔的70％。國內對COPD慢病管理現狀對糖尿病、高血壓慢性疾病管理成效明顯COPD 疾病管理有待完善國外對COPD慢病管理現狀國外將戒煙 、藥物治療 、肺康復復治療作為慢性阻塞性肺病管理的基石 , 并結合其它管理模式 , 將慢病管理總結為醫院管理 、社區管理 、自我管理 、初級保健及護理四大方面內容

難點及解析展望： COPD慢病管理的發展新趨勢要求將COPD的社區管理納入基本公共衛生服務規范管理范疇，建立以患者為中心，以家庭為單位，以社區為基本防治單元，集預防、醫療、保健、康復、教育為一體的 COPD 防控體系。啟發： 1、加強院內健康宣教：藥物反應、并發癥、呼吸健康鍛煉、營養支持。 2、加強延伸護理：COPD延伸護理冊、患者家屬COPD-健康驛站微信群。

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