消化道出血Medical Presentation請輸入|請輸入|請輸入|請輸入匯報人：XX時間：202X.XX

目 錄CONTENTS

01消化道出血引起的原因PART ONE

消化道出血是由什么原因引起的？消化道出血可因消化道本身的疾病（炎癥、機械性損傷、血管病變、腫瘤等）引起，也可因鄰近器官的病變和全身性疾病累及消化道所致。 1. （一）上消化道出血的病因食管疾病 食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎）、食管癌、食管潰瘍、食管賁門粘膜撕裂癥、器械檢查或異物引起損傷、放射性損傷、強酸和強堿引起化學性損傷。2.胃、十二指腸疾病 消化性潰瘍、急慢性胃炎（包括藥物性胃炎）、胃粘膜脫垂、胃癌、急性胃擴張、十二指腸炎、殘胃炎、殘胃潰瘍或癌3.胃腸吻合術后的空腸潰瘍和吻合口潰瘍4.門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血、門脈高壓性胃病5.上消化道鄰近器官或組織的疾病(1)膽道出血：膽石癥、膽道蛔蟲、膽囊或膽管病、肝癌、肝膿腫或肝血管病變破裂。(2)胰腺疾病累及十二指腸：胰腺膿腫、胰腺炎、胰腺癌等。(3)胸或腹主動脈瘤破入消化道。(4)縱隔腫瘤或膿腫破入食管。

下消化道出血病因　　 　　 4.小腸疾病 急性出血性壞死性腸炎、腸結核、克隆病、空腸憩室炎或潰瘍、腸套疊、小腸腫瘤、腸息肉病、小腸血管瘤及血管畸形。結腸、直腸癌是最常見的病因，約占下消化道出血病例的30～50％，其次是腸道息肉、炎癥性病變和憩室。 1.肛管疾病 痔、肛裂、肛瘺。2.直腸疾病 直腸的損傷、非特異性直腸炎、結核性直腸炎、直腸腫瘤、直腸類癌、鄰近惡性腫瘤或膿腫侵入直腸。3.結腸疾病 細菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性非特異性潰瘍性結腸炎、憩室、息肉、癌腫和血管畸形。由于內窺鏡檢的開展，醫源性下消化道出血的發生有所增長，約占1～5％，多發生在息肉部位，因燒灼不完全由息肉蒂內的中央動脈出血引起，出血量可極大，常在手術后數小時內出現，也有在息肉摘除數周后出血。

選擇性血管造影、核素顯像和內窺鏡檢等方法的推廣，腸道血管瘤以及畸形的檢出數明顯增多；盡管應用了新診斷技術甚至手術探查，仍有5％左右的下消化道出血病例未能找到其確切病因。全身性疾病(1)血液病：白血病、再生障礙性貧血、血友病等(2)尿毒癥(3)結締組織病：血管炎(4)應激性潰瘍：嚴重感染、手術、創傷、休克、腎上腺糖皮質激素治療等引起的應激狀態，如腦血管意外，肺源性心臟病、重癥心力衰竭等(5)急性感染性疾病：流行性出血熱、鉤端螺旋體病消化道出血有哪些表現及如何診斷？消化道出血的臨床表現取決于出血病變的性質、部位、失血量與速度，與患者的年齡、心腎功能等全身情況也有關系。

02出血方式PART TWO

出血方式 急性大量出血多數表現為嘔血（上消化道）；慢性小量出血則以大便潛血陽性表現為主；出血部位在屈氏韌帶以上時，臨床表現為嘔血，如出血在胃內時間較久，則呈咖啡色。如出血速度快而出血量又多，則嘔血的顏色是鮮紅色。出血較慢，量較少，多表現為黑便 ，如十二指腸部位病變的出血速度過快時，在腸道停留時間短，糞便顏色會變成紫紅色。右半結腸出血時，糞便顏色為鮮紅色。在空回腸及右半結腸病變引起小量滲血時，也可有黑便。出血量的估計上消化道出血量達到約20ml時，糞便潛血試驗可呈現陽性反應。當出血量達50～70ml以上，可表現為黑糞。再發性出血指2次出血的時間距離至少在1～7天。嚴重性出血指3小時內需輸液約1500ml才能糾正其休克。嚴重性出血性質又可分為大量出血即每小時需輸血300ml才能穩定血壓者；最大量出血即經輸血1000ml后血紅蛋白仍下降到10g/dl以下者。持續性出血指在24小時之內的2次胃鏡所見均為活動性出血，出血持續在60小時以上，需輸液3000ml才能穩定循環者。

失血性周圍循環衰竭失血量大，出血不止或治療不及時可引起機體的組織血液灌注減少和細胞缺氧。進而可因缺氧、代謝性酸中毒和代謝產物的蓄積，造成周圍血管擴張，毛細血管廣泛受損，以致大量體液淤滯于腹腔與周圍組織血管床，使有效血容量銳減，嚴重地影響心、腦、腎的血液供應，終于形成不可逆轉的休克，導致死亡。在周圍循環衰竭發展過程中，臨床上可出現頭昏、心悸、惡心、口渴、黑朦或暈厥；皮膚由于血管收縮和血液灌注不足而呈灰白、濕冷；按壓甲床后呈現蒼白，且經久不見恢復。靜脈充盈差，體表靜脈往往癟陷。病人感到疲乏無力，進一步可出現精神萎糜、煩躁不安，甚至反應遲鈍、意識模糊。老年人器官儲備功能低下，加之老年人常有腦動脈硬化、高血壓病、冠心病、慢性支氣管等老年基礎病，雖出血量不大，也引起多器官功能衰竭，增加了死亡危險因素。

氮質血癥可分為腸原性、腎性和腎前性氮質血癥。腸源性氮質血癥：指在大量上消化道出血后，血液蛋白的分解產物在腸道被吸收，以致血中氮質升高。腎前性氮質血癥：是由于失血性周圍循環衰竭造成腎血流暫時性減少，腎小球濾過率和腎排泄功能降低，以致氮質貯留。在糾正低血壓、休克后，血中尿素氮可迅速降至正常腎性氮質血癥：是由于嚴重而持久的休克造成腎小管壞死（急性腎功能衰竭），或失血更加重了原有腎病的腎臟損害。臨床上可出現尿少或無尿。在出血停止的情況下，氮質血癥往往持續4天以上，經過補足血容量、糾正休克而血尿素氮不能至正常。

發熱 大量出血后，多數病人在24小時內常出現低熱。發熱的原因可能由于血容量減少、貧血、周圍循環衰竭、血分解蛋白的吸收等因素導致體溫調節中樞的功能障礙。分析發熱原因時要注意尋找其他因素，例如有無并發肺炎等。出血后的代償功能當消化道出血量超過血容量的1/4時，心排出量和舒張期血壓明顯下降。此時體內相應地釋放了大量兒茶酚胺，增加周圍循環阻力和心率，以維持各個器官血液灌注量。除了心血管反應外，激素分泌、造血系統也相應地代償。醛固酮和垂體后葉素分泌增加，盡量減少組織間水分的丟失，以恢復和維持血容量。如仍不能代償就會刺激造血系統，血細胞增殖活躍，紅細胞和網織細胞增多

鑒別嘔血和黑糞首先應與由于鼻衄、拔牙或扁桃體切除而咽下血液所致者加以區別。與肺結核、支氣管擴張、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄所致的咯血相區別。服食禽畜血液、骨炭、鉍劑和某些中藥也可引起糞便發黑。出血的病因和部位的診斷消化性潰瘍患者80%～90%都有長期規律性上腹疼痛史，并在飲食不當、精神疲勞等誘因下并發出血，出血后疼痛減輕。嘔出大量鮮紅色血而且有慢性肝炎、血吸蟲病等病史，如伴有肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、脾大、腹水等體征時，以門脈高壓食管靜脈曲張破裂出血為最大可能。原因不明的腸梗阻及便血，應考慮結腸腫瘤。有冠心、心房顫動病史的腹痛及便血者，缺血性腸病可能大。黃疸，發熱及腹痛者伴消化道出血時，膽道源性出血不能除外，常見于膽管結石或膽管蛔蟲癥。

消化道出血應該做哪些檢查？內鏡檢查：胃鏡、結腸鏡、小腸鏡小腸鏡經口插入，通過回盲部，直到盲腸的臨床照片血管造影 腹腔動脈或腸系膜上、下動脈腸系膜上動脈造影診斷為回腸末端交界性間質瘤放射性核素顯像：靜脈注射锝膠體后作腹部掃描以探測標記物從血管外溢的證據可起到初步的定向作用。X線鋇劑檢查：僅適用于出血已停止和病情穩定的患者，對急性消化道出血病因診斷的陽性率不高；

03消化道出血治療方法PART THREE

消化道出血應該如何治療 一般治療 臥床休息；觀察神色和肢體皮膚是冷濕或溫暖；記錄血壓、脈搏、出血量與每小時尿量；保持靜脈通路并測定中心靜脈壓。保持病人呼吸道通暢，避免嘔血時引起窒息。大量出血者宜禁食，少量出血者可適當進流質 迅速建立兩條以上靜脈通道，其中一條最好是經頸內靜脈或鎖骨下靜脈達上腔靜脈，以便監測中心靜脈壓。先滴注平衡鹽溶液及血漿代用品，同時進行血型鑒定、交叉配血，備夠可能需要的全血或濃縮紅細胞。 35% | Production 75% | Results 60% | Pictures 80% | Color Options

（二）補充血容量 如果在45～60分鐘內輸人平衡鹽液1500～2000ml后血壓、脈率仍不穩定，說明失血量很大或繼續出血。此時，除繼續用電解質溶液外，還應輸入膠體溶液（血漿代用品、全血、血漿、5％白蛋白等）。臨床應用的電解質溶液與膠體溶液量的比例以3～4∶1。肝硬化門脈高壓要提防因擴容而增加門脈壓力致再出血的可能性。避免輸血、輸液量過多而引起急性肺水腫。上消化道大量出血的止血處理1.口服止血劑 冰鹽水100ml+去甲腎上腺素4－8mg、云南白藥、凝血酶2.VitK1 30-40mg iv ivgtt;PAMBA 0.6g ivgtt立止血　1U iv/im 止血敏　3.0g ivgtt新鮮冰凍血漿血小板懸液3.抑制胃酸分泌和保護胃粘膜 質子泵抑制劑奧美拉唑，大量出血時可靜脈注射，一次40/80mg，Q8H/Bid

降低門脈壓力的藥物①血管加壓素及其衍生物，垂體后葉素 0.4u/min連續靜脈滴注，可降低門脈壓力8.5%，止血成功率50%～70%，但復發率高。三甘氨酰基賴氨酸加壓素（特利加壓素） 首劑2.0mg（用生理鹽水稀釋）靜脈緩慢注射（超過1分鐘），維持劑量為每4小時靜脈緩慢注射1.0mg-2.0mg延續24～48小時，直至出血控制。建議出血停止后仍維持治療1～2天，以防止再出血；對疑為上消化道出血的早期治療，可每4～6小時靜脈緩慢注射1.0mg, 連續用藥，直至出血控制。②生長抑素及其衍生物：能減少門脈主干血流量25%～35%，降低門脈壓12.5%～16.7%，又可同時使內臟血管收縮及抑制胃泌素及胃酸的分泌，其止血成功率70%～87%。對消化性潰瘍出血之止血效率87%～100%。善寧的用法：連續靜脈滴注25ug/小時，最多治療5天。

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04小結PART FOUR

生長抑素的用法：開始先靜推250ug(3～5分鐘內)，繼以250ug/小時靜滴，止血后應連續給藥48～72小時5.三腔二囊管壓迫6.內鏡直視下止血局部噴灑止血藥。內鏡直視下高頻電灼血管止血適用于持續性出血者。內鏡下激光治療，使組織蛋白凝固，小血管收縮閉合。下消化道大量出血的處理基本措施是輸血，輸液，糾正血容量不足引起的休克。盡可能排除上消化道出血的可能，再針對下消化道出血的定位及病因診斷而作出如表所示的相應治療。

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