MY PRESENTATION顱腦外傷護理查房

CONTENTS病例介紹顱腦外傷知識護理診斷及措施相關知識提升目錄

病例介紹

入院診斷：急性重型顱腦損傷腦疝右側額顳枕頂部急性硬膜下血腫右側額顳葉腦挫裂傷外傷性蛛網膜下腔出血右側顳骨骨折顱底骨折左側第六肋骨骨折，左側鎖骨骨折 6床患者薛伯琴，女，73歲，于2018-06-15 因“頭部外傷伴意識喪失一小時余”入院，急診在全麻下行的右側開顱血腫+去骨瓣減壓術,術中見右額顳頂硬膜下血腫70ml,額顳頂廣泛腦挫裂傷。術畢保留經口氣管插管入我病房監護，患者昏迷，GCS7(E1V1M5),雙瞳2.0mm，光反應均消失，硬膜外引流管一根接負壓袋，硬膜下引流管一根接引流袋，引出血性液體。骨窗壓力不高，暫不予甘露醇脫水，予禁食、止血、抑酸抗感染、改善腦代謝等治療?；颊咦箧i骨骨折，予左肩部制動。患者暫無家屬。

06-15~06-22 患者有發熱，38.5以內，予物理降溫；06-15、06-18 患者Hb低，凝血功能差，予輸血和血漿；06-16 患者雙瞳由2變3，頭顱CT示：顱內血腫有增加，可考慮手術治療，加強脫水、止血，抗感染；06-18 患者家屬已聯系到，今予鼻飼流質；患者再 復查頭顱CT示顱內血腫較前增加，家屬不同意手術治療，繼續予脫水、止血、抗感染及腦保護治療；06-19 患者能自行睜眼，神志模糊，E4V1M5,建議行氣管切開，家屬未同意；06-22 、06-23 患者出現腹瀉，予減慢腸內營養液輸入患者住院期間，血壓高，予間斷硝普鈉控制血壓，使用一周后，停用，改用口服氨氯地平降壓。

顱腦外傷知識

顱腦外傷是外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷；按損傷后腦組織是否與外界相通分為開放性和閉合性損傷；常見的腦外傷有頭皮裂傷、頭皮撕脫傷、頭皮血腫、顱骨骨折、腦震蕩、腦挫裂傷、顱內血腫等；受傷后有不同程度的頭痛、嘔吐、視乳頭水腫及意識、思維、感覺、運動障礙；顱腦外傷病情復雜、變化快，易引起不良后果，部分病人需手術治療。

護理診斷及措施

護理診斷1：清理呼吸道無效 與意識障礙不能自行排痰及臥床使痰液淤積有關護理診斷2：潛在并發癥：腦疝護理診斷3：潛在并發癥:感染（肺部，泌尿系）護理診斷4：營養失調：低于機體需要量 與腦損傷后高代謝高熱等有關護理診斷5：有廢用綜合征的危險與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關護理診斷6：自理缺陷 與意識障礙有關

護理目標：護理措施：①保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕度50%-60%，避免空氣干燥。②隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。③翻身時予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。 ④吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時間<15秒，防止腦缺氧。 痰液粘稠時，遵醫囑氣管內滴藥每小時1次，持續氣道濕化或霧化吸入。⑤氣管插管者，注意無菌操作，做好氣管插管護理。 ⑥給鼻飼流汁病人喂飲食時抬高床頭，進食1小時內不搬動病人，防止食物反流入氣道。

護理目標：患者未出現腦疝或出現腦疝征象時能被及時發現和處理護理措施：體位：抬高床頭30o，以利腦靜脈回流，減輕腦水腫，保持頭與脊柱在同一直線上；“”觀察有無腦脊液漏、嘔吐及嘔吐物的性質，有無劇烈頭痛或煩躁不安等顱內壓增高表現，注意最近一次的 CT 掃描結果；遵醫囑采用降低顱內壓的方法，如脫水，過度換氣，冬眠低溫治療；避免造成顱內壓驟然增高的因素：躁動，呼吸道梗阻，高熱，劇烈咳嗽，便秘，血壓高等。

護理目標：患者體溫高時能及時處理，使體溫在正常范圍護理措施：定時監測體溫，以及時發現體溫變化；保持呼吸道通暢，加強肺部護理，包括呼吸機管道的護理；加強會陰部護理，夾閉導尿管并定時放尿以訓練膀胱儲尿功能，注意觀察尿液的顏色、性狀和量；體溫居高不降時，遵醫囑定期監測痰培養、尿培養及血培養，以輔助用藥；患者15號-22號，即術后一周有發熱（38.5以內），予物理降溫的，并查PCT稍高，內毒素正常，血象較前高，考慮革蘭陽性菌感染，予阿莫西林舒巴坦抗感染，22號后體溫呈下降趨勢，現患者體溫正常。

護理目標：病人未出現因活動受限引起的并發癥護理措施：壓瘡的預防：保持皮膚清潔干燥，定時翻身，不可忽視敷料或約束帶覆蓋部位；廢用綜合征：患者左側肢體予制動，故應將此側肢體處于功能位，防止足下垂和左肩內收畸形。每日做四肢關節被動活動及肌按摩2-3次，防止肢體攣縮和畸形。定時松綁約束帶，讓患者能活動的肢體做主動運動。

護理目標：患者日常生活得到護理護理措施：①做好病人日常生活護理，如口腔護理、擦浴等。②大小便后及時清潔肛周及會陰，隨時更換尿濕、污染的衣被。 ③協助病人翻身、拍背，每2小時1次。④隨時清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢⑤意識、精神障礙病人，使用床欄、約束帶，必要時專人守護。 ⑥嚴格掌握冰袋使用指征，防止凍傷。

①患者痰液被及時吸除，嗆咳反射好，氣管插管一周后有氣切指證，家屬未同意③患者體溫正常，血象內毒素均正常②患者意識瞳孔未發生明顯變化，沒有出現腦疝征象④患者血漿蛋白，血糖，電解質在正常范圍，體重無法稱重，是否有更好的方法評估營養狀況？⑤患者未出現因臥床造成的皮膚壓瘡，肢體攣縮畸形。

相關知識提升

相關知識提升相關知識提升相關知識提升顱腦術后出血易發生在術后24h內；腦水腫一般在術后 48—72h達高峰。因此，術后 3d內監測顱內壓極具臨床意義。傷后一側瞳孔進行性散大，對側肢體癱瘓、意識障礙，提示腦受壓或腦疝；雙側瞳孔散大，對光反應消失，眼球固定伴深昏迷，多為原發性腦干損傷或臨終表現。血壓升高 、脈搏慢而有力、呼吸淺慢(二慢一高)常提示顱內壓升高。傷后早期，由于組織創傷反應，可出現中等程度發熱；若損傷累及間腦或腦干，可出現體溫不升或中樞性高熱；傷后數日體溫升高，常提示有感染性并發癥。相關知識提升

腦外傷后血糖升高與腦損害程度和預后呈正相關，即傷后血糖值越高，腦組織損傷重 ，預后越差。顱腦損傷后血糖升高是應激反應的結果。通常應將血糖控制在8.1mmol/L以下，傷后應盡量減少糖水的輸入 以往診斷外傷性顱內血腫常依賴于進行性意識障礙加重，一側瞳孔散大，對光反應消失，一側肢體的癱瘓和生命體征的顯著改變，其實，這已是顱內血腫的晚期表現。 現在大多認為顱內血腫的早期診斷標準應是：1、顱腦損傷后處于中間意識好轉期或傷后障礙不深者；2、兩則瞳孔等大對光反應靈敏；3、可出現某些病灶體征，但并非腦疝引起；4、生命體征無變化或僅有輕微變化。

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