2022 結(jié)膜性胸腔炎主講人：XXX

概述由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病,可侵及多個(gè)臟器，肺部受累最為常見——肺結(jié)核 是由結(jié)核桿菌侵入胸膜后引起的胸膜炎癥

結(jié)核病的簡(jiǎn)史Bartheles 在 Heideberg（德）發(fā)現(xiàn)石器時(shí)代人遺骨T4-5骨結(jié)核埃及木乃伊有脊椎和骨關(guān)節(jié)結(jié)核春秋戰(zhàn)國(guó)《內(nèi)經(jīng)》記載的“虛癆”東漢張仲景《金匱要略》：“虛癆” 東漢華陀《中藏經(jīng)》: 提出“虛癆”有傳染性。唐孫思邈《千金方 九蟲》：“勞熱生蟲于肺”已考慮到“癆蟲”為病原的可能

現(xiàn)代結(jié)核病史的主要貢獻(xiàn):1．1843-1879 Klenk. Villemin. Cohnhein等用結(jié)核病人的痰接種動(dòng)物在肺、肝、腹腔發(fā)現(xiàn)結(jié)核結(jié)節(jié) 2. 1882 Koch在柏林大學(xué)闡明了結(jié)核桿菌的染色、分離培養(yǎng)、培養(yǎng)菌動(dòng)物接種的成功結(jié)果，結(jié)束了數(shù)千年來對(duì)該病的愚昧狀態(tài) 3.1895 Roentgen發(fā)現(xiàn)X線成為有力的診斷工具 4.1944 SM 的抗結(jié)核特效作用首次成功應(yīng)用,隨后INH、RFP 相繼問世,使結(jié)核病治療發(fā)生了革命性的變化。

一、死亡率死亡率mortality rate（1/10萬） 20世紀(jì)初占人口死亡率首位:202 1968 全世界 3.3 挪威 0.4 1949 中國(guó) 230 1976 35  1990 21  2000 10  1994 丹麥、挪威 0.2

一、死亡率　　２０世紀(jì)６０年代起結(jié)核病化學(xué)治療成為公認(rèn)的控制結(jié)核病的主要武器，使新發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病治愈率達(dá)到９５％以上。 　　２０世紀(jì)８０年代中期以來，結(jié)核病出現(xiàn)全球惡化趨勢(shì)。我國(guó)，于2000年進(jìn)行了全國(guó)性的第四次結(jié)核病流行病學(xué)的抽樣調(diào)查，其嚴(yán)重性僅次于印度，位居全球第二。 ＷＨＯ于１９９３年宣布結(jié)核病處于“全球緊急狀態(tài)”。并制定和啟動(dòng)特別項(xiàng)目推行全程督導(dǎo)短程化學(xué)治療。

一、死亡率 目前全球疫情  全球有三分之一的人（約２０億）曾受到結(jié)核 分枝桿菌的感染  ＷＨＯ把印度、中國(guó)、俄羅斯、南非、秘魯?shù)?２２個(gè)國(guó)家列為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)、高危險(xiǎn)性國(guó)家

一、死亡率 1、高感染率：全國(guó)約5.5億人口曾感染，城市高于農(nóng)村 2、高肺結(jié)核患病率：每年活動(dòng)性肺結(jié)核約500萬 3、高耐藥率：初始耐藥率7.6%，獲得性耐藥率17.1%。 4、高死亡率：每年13萬人死于結(jié)核病 5、中青年患病多：15～59歲 6、地區(qū)患病率差異在：西部地區(qū)高，東部地區(qū)低 7、實(shí)施ＤＯＴＳ項(xiàng)目的地區(qū)患病率低當(dāng)前我國(guó)疫情特點(diǎn)

一、死亡率缺乏對(duì)結(jié)核病流行回升的警惕性和結(jié)核病 控制復(fù)雜性的深刻認(rèn)識(shí)。 放松和削弱對(duì)結(jié)核病控制的投入和管理。 主觀原因

一、死亡率ＨＩＶ感染的流行 貧困 改革開放后，流動(dòng)人口的增加 氣候、環(huán)境改變 抗生素的濫用等因素 客觀原因

一、死亡率 分枝桿菌屬、抗酸染色 多形性：細(xì)長(zhǎng)稍彎曲兩端圓形，痰標(biāo)本中可呈T、V、Ｙ 形，及絲狀、球狀、棒狀。 抗酸性：耐酸染色呈紅色，可抵抗鹽酸酒精脫色 對(duì)外界抵抗力強(qiáng)：陰濕處生存5個(gè)月以上 殺滅： 暴曬2小時(shí) 來蘇2～12小時(shí) 70%酒精2分鐘 煮沸1分鐘 直接焚毀 結(jié)核菌特點(diǎn)：

一、死亡率 生長(zhǎng)慢 快 A 不斷繁殖B 細(xì)胞內(nèi)菌C 偶爾繁殖D 休眠菌結(jié)核菌生長(zhǎng)速度INH、RFP、SMPZARFP病灶中不同生長(zhǎng)速度的菌群與殺菌藥物作用

一、死亡率分型人—主要病原菌 牛—飲用未經(jīng)消毒的牛乳，消化道 鳥 鼠 結(jié)核菌分型與感染途徑：

一、死亡率１、結(jié)核菌通過血循環(huán)到達(dá)胸膜 ２、肺門淋巴結(jié)核的結(jié)核菌沿淋巴管逆流至胸膜 ３、肺部病變直接蔓延到胸膜 　 在正常情況下，胸膜腔內(nèi)含有微量潤(rùn)滑液體，其產(chǎn) 生和吸收處于動(dòng)態(tài)平衡。結(jié)核菌在胸膜產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng), 早期胸膜充血，表面炎癥細(xì)胞、纖維素滲出；繼而漿液 滲出，形成胸腔積液。結(jié)核菌到達(dá)胸膜的途徑有：

一、死亡率一、癥狀： １.多發(fā)生于青壯年，起病可較急，也可緩漸。 ２.咳嗽、午后發(fā)熱、消瘦、盜汗、乏力、納差等結(jié)核 中毒癥狀。 ３.針刺樣胸痛，隨呼吸、咳嗽加劇（干性） 積液增多，胸痛消失，但出現(xiàn)氣促（滲出性）【臨表床現(xiàn)】

二、體征 干性胸膜炎：當(dāng)機(jī)體對(duì)結(jié)核菌過敏反應(yīng)較低時(shí) 患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，局部有壓痛，呼吸音減低。患側(cè)腋下可聽到局限而恒定的胸膜摩擦音，咳嗽后不變。 滲出性胸膜炎：當(dāng)機(jī)體對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物呈高度過敏時(shí)，炎癥迅速發(fā)展而引起 少量積液無明顯體征，滲液較多時(shí)，患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙消失，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，氣管和心臟向健側(cè)移位，呼吸音減弱或消失，喜臥患側(cè)。

二、體征1、X線檢查 少量積液（0.5L以下)：僅見肋膈角變鈍； 中等量積液：下胸部可見均勻濃密影，其上緣 　　 　　　呈外高內(nèi)低的弧形。 　　　 　　平臥時(shí)積液散開，患側(cè)整個(gè)肺野 　　　　 　透亮度降低。 大量積液：患側(cè)均為致密陰影，縱隔移向健側(cè) 包裹性積液：不隨體位改變而變動(dòng)，邊緣光滑飽滿【影像學(xué)】

二、體征 2、B超 探測(cè)到液性暗區(qū)，為穿刺定位 3、CT： CT值 判斷胸液性質(zhì) 顯示縱隔氣管旁淋巴結(jié)、肺內(nèi)腫塊、 胸膜間皮瘤、胸內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤【影像學(xué)】

二、體征1.血象：血中白細(xì)胞總數(shù)可增高或正常，早期中性粒細(xì)胞為主，后期淋 巴細(xì)胞增高。 2.血沉：加快 3.結(jié)核菌素皮試：陽性 4.積液檢查：常規(guī)、生化、LDH、ADA、CEA 5.胸膜活檢、胸腔鏡檢查【實(shí)驗(yàn)室檢查】

二、體征6. 痰結(jié)核菌檢查 傳染性的主要依據(jù) 直接涂片（多次） 集菌法：陽性率升高 培養(yǎng)：了解TB菌的繁殖力，藥敏，菌型鑒定 標(biāo)本：痰、胃液沉渣、支氣管灌洗液、胸液 【實(shí)驗(yàn)室檢查】

二、體征結(jié)核性胸膜炎　 癌性胸積液 年齡 　 青壯年　　　 　 中年以上 TB中毒狀　 有　　　 　　 無 PPD 皮試 陽性　 陰性 胸痛　　　　　 輕 較劇烈 （胸液增多消失） （胸液多時(shí)痛不消失） 　 　　 積液　　 顏色淡黃　　 顏色愈深 　　　　　 積液逐漸減少　 迅速生長(zhǎng) ADA 100U/L以上 不高 CEA 不高 >15ug/L結(jié)核性胸膜炎與癌性胸積液鑒別

二、體征 P P D 5 I U和1 I U 兩側(cè)前臂內(nèi)側(cè)皮內(nèi)注射 48～72 小時(shí)后觀察結(jié)果 硬結(jié)直徑：＜ 5 mm (-) 5～9 mm (+) 10～19 mm (++) ＞20 mm 水泡壞死(+++)強(qiáng)陽性結(jié)素試驗(yàn)（P P D ）

二、體征陽性：①既往有結(jié)核感染 ②強(qiáng)陽性，提示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核 ③三歲以下強(qiáng)陽性應(yīng)視新近感染的活動(dòng)性TB 陰性：① 無結(jié)核感染 ②免疫反應(yīng)前期，初染，4～8周 ③使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑 ④免疫系統(tǒng)缺陷（白血病,淋巴瘤,愛滋病) ⑤重病、營(yíng)養(yǎng)不良、年老體衰PPD試驗(yàn)意義：

三、注意事項(xiàng) 1.按結(jié)核病抗結(jié)核治療（原則）： 早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程 ２.胸腔穿刺抽液（700~1000ml） ３.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 (減輕中毒，促進(jìn)吸收，減少胸膜粘連和增厚） 4.胸腔閉式引流【治療】

三、治療方法INH (H) RFP ( R ) PZA (A) SM (S ) EMB ( E ) PAS ( P ) INH 抑制結(jié)核菌DNA合成 全殺菌藥 0.3qd(早上) 胸腔內(nèi)、氣管內(nèi)給藥 周圍神經(jīng)炎、肝損害 RFP 抑制RNA聚合酶，阻礙mRNA合成 全殺菌藥 0.45-0.6qd(?50kg 0.6) 廣譜抗生素 肝損害、消化道癥狀、偶過敏抗結(jié)核藥物

三、注意事項(xiàng)SM 阻止蛋白質(zhì)合成，半殺菌藥 1～0.75g肌注 qd 聽力障礙、眩暈、腎功能損害 PZA 半殺菌藥 0.5tid 吞噬細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌、酸性環(huán)境、 高尿酸血癥、肝損害 EMB 抑菌藥 0.75qd 視神經(jīng)炎 PAS 抑菌藥 8～12g /d 分三次服 抗結(jié)核藥物

三、注意事項(xiàng)一、心理護(hù)理正確認(rèn)識(shí)本身的疾病，樹立治愈的信心；術(shù)前做好解釋工作 二、一般護(hù)理術(shù)前不宜空腹；交代配合事項(xiàng)；術(shù)后臥床休息2小時(shí)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白飲食 三、胸穿的護(hù)理術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后。出現(xiàn)心慌、冷汗、呼吸急促，甚至血壓下降，心率明顯加快，應(yīng)立即停止抽液，囑患者平躺，吸氧，亦可適當(dāng)以輸液對(duì)癥治療【護(hù)理】

三、注意事項(xiàng)四、病情觀察觀察疼痛氣促情況；穿刺處有無滲血 滲液以及引流液的色質(zhì)量和流速，詳細(xì)記錄。 五、藥物護(hù)理復(fù)查肝功能，不可自行減藥或停藥 六、引流的胸腔閉式護(hù)理臥于穿刺側(cè)，平時(shí)可隨意變換體位，胸水的引流，1小時(shí)內(nèi)的引流量不得超過1000ml。胸腔積液逐漸減少，引流量小于50ml時(shí)可以拔管，拔管時(shí)注意封閉及無菌操作。拔管后24小時(shí)內(nèi)，注意觀察病人的呼吸情況，局部有無滲液、出血、漏氣、皮下氣腫等。胸水內(nèi)含大量蛋白質(zhì)，故在放液完畢后，及時(shí)輸注人血白蛋白，以補(bǔ)充丟失的蛋白 【護(hù)理】

三、注意事項(xiàng)肺復(fù)張后肺水腫 抽液過快、胸腔壓力驟減 肺水腫、循環(huán)衰竭 咳嗽、氣促、大量泡沫痰、雙肺濕音 PaO2 ↓ Pa C O 2? 處理： 停止抽液、吸O2、氨茶堿、大劑量激素、利尿劑、控制入水量、機(jī)械通氣如PEEP【并發(fā)癥】

三、注意事項(xiàng)（一）病因指導(dǎo)：告訴患者引起胸膜炎的原因（二）心理指導(dǎo)：告訴患者氣促胸痛為暫時(shí)性的 （三）飲食指導(dǎo)：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，食高熱量高蛋白的食物 （四）作息指導(dǎo)：保證充足睡眠，避免疲勞 （五）服藥指導(dǎo)：嚴(yán)格按要求服藥 （六） 預(yù) 防：新生兒、兒童和青少年接種卡介苗【健康教育】

2022 結(jié)膜性胸腔炎主講人：XXX